Sistematización proceso de evaluación clínica neuropsicológica en el contexto psiquiátrico
Juan Felipe Martínez Florez©[1]
El proceso de envejecimiento en el hombre se caracteriza por la variabilidad interidividual en el funcionamiento cognitivo (D. BartrésFaz,I. Clemente, C. Junqué 1999) son distintas las variables caracterizadas hasta el día de hoy que intervienen en el declive cognitivo asociado a la edad , entre ellos factores ambientales educativos y genéticos. Pese a que cierto declive cognitivo asociado a la edad puede considerarse como normal (dificultades en la recuperación de la información, disminución de las habilidades visuoespaciales y la velocidad de procesamiento de la información) (R. L. Ventura 2004) existe la otra vertiente donde el declive cognitivo se encuentra asociado a procesos neuro-degenerativos asociados a la enfermedad neurológica.
Los criterios encargados de designar el déficit cognitivo en la edad mayor (AgingAssociatedCognitive Decline,AACD) propuestos en 1994 por
Mundial de
El Objetivo principal de la evaluación estaría dirigido a la identificación de la nosología de las alteraciones cognitivas presentes en el envejecimiento las que podrían sugerir un diagnostico del lado de las enfermedades neurológicas que podrían producir tal deterioro cognitivo de donde se haría necesaria la posterior profundización en la historia y el examen clínico del paciente.
Son diferentes tareas, que intentan basado en la observación y caracterización bibliografica de los procesos neuro degenerativos asociados al déficit cognitivo, aproximarse a sistematizar un proceso evaluativo que se acerque a la identificación de rasgos que de acuerdo a esta nosología sugieran un proceso neurodegenertaivo de importancia.
Estas tareas se encuentran divididas por módulos como en la mayoría de las evaluaciones contemporáneas. Quizá su mayor diferencia radica en su metodología cualitativa, ya que dentro de la presente propuesta no se pretende brindar un resultado en un puntaje ponderado que asegure un diagnostico especifico, sino que pretende delimitar un rango de análisis sobre las afecciones del paciente. De tal forma la presente sistematización no pretende crear toda una batería evaluativa-diagnostica, dada la complejidad esta tarea sino únicamente acercase a la implementación de un proceso evaluativo en un contexto determinado que permita la profundización y la ampliación del historial clínico del paciente en pro de un tratamiento mas asertivo. En este sentido se intenta asegurar la simpleza del proceso ajustando y delimitando las herramientas al uso con fin de lograr la practicidad de la evaluación y su sistematización en el contexto psiquiátrico de la evaluación. Quizá la mayor diferencia entre la sistematización propuesta y las baterías clásicas de evaluación radica en la extensión y los materiales utilizados así como en la manera de darle un tratamiento a la información obtenida y al resultado diagnostico de la evaluación.
Las dimensiones que contiene la evaluación vienen dadas por las categorías utilizadas en la mayoría de baterías usadas actualmente, en este sentido el contendido de la evaluación en términos modulares engloba:
Atención: orientación, atención dirigida, atención selectiva
Memoria: memoria operativa, memoria a corto plazo, memoria a largo plazo
Lenguaje: discurso, comprensión, fluidez oral
Funciones ejecutivas: Planeación, categorización, razonamiento lógico causal, Calculo
Habilidades motoras y viso espaciales: copia de movimientos, copia de figura compleja (figura de rey)
El resultado de la evaluación pretende acercarse a correlacionar los correlatos de la observación del desempeño obtenido por el paciente con aquellos signos presentes en los procesos neuro-degenerativos caracterizados bibliográficamente y diagnosticados actualmente
Criterios que definen el déficit cognitivo
Estos criterios como se menciono vienen tomados de los trastornos demenciales neuro degenerativos referenciados en el DSMIV
-En pacientes con edad superior a 50 años
1. Un deterioro de la memoria que constituya el síntoma precoz y prominente del cuadro sintomatológico. El trastorno de la memoria debe estar relacionado con la incapacidad para aprender nueva información o el recuerdo de información aprendida previamente
2. Alteración del lenguaje (afasia)
3. Deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras (apraxia)
4. Fallo en el reconocimiento o identificación de objetos (agnosia)
5. Problemas relacionados con la actividad constructiva (planificación, organización, secuenciación y abstracción).
La anterior caracterización se toma como referente de la evaluación así como sistema de inclusión/exclusión de los resultados de la población susceptible de ser evaluada.
Características de la población hospitalaria:
Las la población hospitalaria a quien se dirige la sistematización es precisamente la causa que hace pensar en la necesidad del proceso. Por una parte es una población con un nivel de escolaridad bastante bajo, lo cual por una parte podría sesgar su desempeño y apreciación con las baterías de evaluación regulares estandarizadas para la cultura occidental escolarizada. En igual medida es una población en donde se pueden hallar diferencias culturales marcadas con el modelo citadino, dado que en un gran porcentaje son personas que pueden provenir de sitios rurales o han vivido gran parte de su vida entre contextos Ruales y urbanos privilegiando así diferentes habilidades, desempeños y creencias que pueden discernir de las baterías estandarizadas.
En igual medida las posibilidades económicas de los pacientes no privilegian el acceso a la evaluación neuropsicológica en profundidad dado su alto costo. Así mismo las condiciones y el contexto de la hospitalización dificultan la implementación de las baterías tradicionales en términos de materiales, implementación metodologíca, extensión y numero de pacientes.
Precisamente las particularidades de la población hacen pensar la necesidad de simplificación y practicidad de la evaluación
La pertinencia radica en al necesidad de complementar el trabajo interdisciplinario dentro de la salas. Ya que se hace necesario la profundización en el conocimiento de los funcionamientos cognitivos del paciente con el fin de alcanzar cierto nivel de objetividad en el diagnostico y descartar o profundizar en la consideración de los trastornos neuro-degenerativos en la tercera edad.
Diseño metodológico:
La idea principal es brindar una herramienta práctica de evaluación, donde los instrumentos requeridos no vayan más allá del papel y lápiz.
Dialogo semi-estructurado: se trata de un dialogo en la medida de lo posible abierto donde se indague al paciente por su desempeño en su vida cotidiana. Se trata de reconocer déficit’s en su experiencia subjetiva que afecten su desempeño habitual, como quejas de la perdida de la memoria, recordar cosas que debe hacer incapacidad para realizar tareas comunes como realizar una transacción en una tienda, seguir instrucciones etc..
A. Atención: (estimación latente a lo largo de los módulos de la evaluación)[2]
B. Memoria
Memoria operativa:
-Repetición lista de palabras
-repetición de lista de dígitos
Memoria a corto plazo
-repetición de la lista al finalizar la aplicación
C. Lenguaje:
- fluidez (ítems Neuropsi)
-fluidez semántica: recordar palabras por una letra específica
- comprensión ( se propone un dialogo al paciente a partir de un tema especifico)
D. Funciones ejecutivas
-situación de resolución de tarea (actualmente se trabaja con adivinazas, torre de hanoi)
-Categorización semántica Ej.: ¿en que se parecen un ave y un perro? Ítem semejanzas (wais)
-Cálculo aritmético básico: ítems tomados de la prueba WAIS
E. Funciones motoras y viso espaciales
-Imitación de los movimientos de la mano
-Copia de figura compleja (rey)
Complementos:
- Laminas para denominación (Neuropsi)
-Prueba de reconocimiento y discriminación de emociones (C. Muñoz & J. F. Martínez 2007)
Discusión:
Evidentemente el diseño propuesto no presenta grandes variaciones de las herramientas usadas actualmente en los procesos evaluativos, de un modo u otro se trata más de una simplificación de estas modelos, dadas las características del contexto evaluativo.
Así mismo pese a la presentación modular la propuesta no trata de encasillar los desempeños en categorías únicas sino brindar un ambiente de observación con la tarea como referente donde el clínico pueda realizar inferencias que den cuenta del desempeño del paciente. En este sentido se apela al análisis no únicamente de los contenidos manifiestos de la tarea sino a su contenido latente y las habilidades interrelacionadas puestas en juego. Es evidente que la evaluación del proceso atencional puede realizarse de manera implícita a lo largo de la prueba y se puede llegar a una estimación confiable del nivel de atención del paciente según su comprensión de las consignas y su desempeño en los ítems, igualmente puede suceder para el lenguaje donde en la entrevista previa pueden comenzarse a vislumbrar aspectos del desempeño discursivo del paciente y la comprensión del mismo.
___________________________
Bibliografía:
- BartrésFaz,I. Clemente, C. Junqué Alteración cognitiva en el envejecimiento normal:nosología y estado actual Departamento de Psiquiatría y Psicobiología Clínica. Universitat de Barcelona. España. (1999)
-Collie, A., & MaruV, P. An analysis of systems of classifying mild cognitive impairment in older people. Australian and
-J. J. lopez-ibor (editor) DSM-IV breviario criterios diagnósticos, American Psychiatic association, Masson S.A. (2002)
-Larrabee GJ, Crook TH. Estimated prevalence of ageassociated memory impairment derived from standardized tests of memory function.Int Psychogeriatr (1994)
- Carlos M. Muñoz S. Juan F. Martínez inteligencia emocional estrategia de intervención Universidad del Valle, Instituto de psicología, Cali (2007)
-J. Rubio Ferre La debilidad mental desde el psicoanálisis de orientación lacaniana Defensa de Diploma de Estudios Avanzados, Sección Clínica de Barcelona (19??)
-R. L. Ventura, Deterioro cognitivo en el envejecimiento normal, Revista de psiquiatría y salud mental V5 N 2 diciembre (2004)
-S. Castrillon, E Rodez adivíneme esta Norma editorial, Bogota (1988)
Bibliografía Web:
-http://es.wikipedia.org/wiki/Demencia 13-12-07—5pm
- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/dementia.html 01-12-07—6 pm
-http://www.biopsicologia.net/fichas/page_4747.html 16-12-07 –5 30 pm
-http://www.biopsicologia.net/fichas/page_5024.html 16-12-07 –6 00 pm
Anexo
Protocolo de evaluación y estimación del déficit cognitivo
Juan Felipe Martínez Florez©[3]
Dialogo semiestructurado que permita vislumbrar el funcionamiento del paciente en su contexto; algunas preguntas:
-¿Que tipo de actividades realiza en su rutina diaria?
-¿Se le olvidan las cosas?
-¿Tiene dificultades en aprender nueva información y (o) procedimientos?
-¿Puede llevar a cabo tareas rutinarias que involucran intercambios sociales semi-complejos, como por ej comprar algo en la tienda, pagar una factura etc..?
A. Atención: (estimación latente a lo largo de los módulos de la evaluación)
B. Memoria
Memoria operativa:
-Repetición lista de palabras (3 intentos)
Perro
Manzana
Pie
Rojo
Libro
Océano
Resultado:
-Repetición de lista de dígitos
6-2-8-5-1-4-9
4-1-8-2-9-6-4
Memoria a corto plazo
-repetición de la lista al finalizar la aplicación
C. Lenguaje:
- fluidez (ítems Neuropsi)
Mencione (durante un minuto) todos los animales que conozca
Resultado:
-fluidez semántica: recordar palabras por una letra específica
Mecnione todas la palabras que recurde por al letra F, A
Resultado:
- comprensión:
Trate de explicarme lo que es un hospital, o el gobierno (un institución cualquiera, lo que exija una elaboración discursiva por parte del sujeto)
D. Funciones ejecutivas
-situación de resolución de tarea[4]
Adivinazas:
(Es permitido dar pistas en igual medida, se hace preciso indagar las razones la respuesta del paciente, tampoco es necesaria la aplicación de todas la adivinazas)
-Están a tu lado y no las ves (las orejas)
-En la calle me toman, en la calle me dejan entro en todas partes y de todas partes me echan (el polvo)
-Todos los colores tengo, soy hermoso y admirable, cuando dejarme ver quiero, salen todos a mirarme (arcoiris)
- Cuida la casa te lame la mano y te da las gracias moviendo su rabo (el perro)
-Tiene famosa memoria fino olfato y dura piel y las mayores narices que el mundo pueda tener (elefante)
- soy redondo soy de leche, que soy de vaca, que soy de cabra que soy de oveja si me quieres me tomas, que si no, me dejas (el queso)
-Categorización semántica
¿En que se parecen un ave y un perro? Ítem semejanzas (wais)
Oido-ojo
Norte-oeste
Naranja-plátano
Abrigo-vestido
Hacha-sierra
Mesa-silla
Mosca-árbol
Aire-agua
-Cálculo aritmético básico: ítems tomados de la prueba WAIS
5+3 (8)
13+21 (34)
16-9 (7)
Si tengo 100 pesos gasto 35 y luego 20 cuanto me queda? (45)
Cuantas naranjas hay en dos docenas y media (30)
Si tengo 10 manzanas y 5 niños hambrientos cuantas manzanas le corresponderían a cada uno de ellos (2)
5 x 8
E. Funciones motoras y viso espaciales
-Imitación de los movimientos de la mano
-Copia de figura semi-compleja (Neuropsi)
(Repetición de la lista de palabras)
Complementos:
- Figura de Rey-Osterrich (19??)
--Prueba de reconocimiento y discriminación de emociones (C. Muñoz & J. F. Martínez 2007)
Protocolo de evaluación y estimación del déficit cognitivo[5]
Resultados
Nombre: xxxxxxxxxxxx
Edad: 60
Escolaridad nula
Resumen: en términos generales el desempeño del sujeto en la evaluación fue adecuado. Dirige y sostiene su atención de manera apropiada. Muestra un déficit importante en los ítems de memoria, específicamente en el aprendizaje y codificación de nueva información, su desempeño lingüístico es apropiado, el sujeto elabora y comprende el discurso propio y ajeno con facilidad. Tendencia al pensamiento concreto y poca capacidad de abstracción e implementación de estrategias aunque no ausente, en igual medida categorización de elementos pobre. Su memoria viso espacial también cuenta con un déficit al recuperar únicamente elementos generales aislados.
Impresiones Diagnosticas: Es difícil en este caso hablar de un proceso demencial propiamente dicho, por una parte hay déficit importante en las habilidades mnesicas en general y tendencia al pensamiento concreto, el sujeto muestra un desempeño apropiado en las demás funciones, no hay que olvidar que este es un hombre funcional que se ocupa de si mismo y sus responsabilidades, es decir se desenvuelve por si mismo con relativo éxito en su contexto en tal medida el deterioro podría estar relacionado con su proceso depresivo o el declive cognitivo propio de su edad, en tal media se hace necesario una posterior evaluación que permita estimar la velocidad del deterioro de tal manera que se pueda verificar o falsear una posible hipótesis de un trastorno demencial
A. Atención: en términos generales la atención fue apropiada, el sujeto es capaz de fijar su atención sobre un referente y sostener la misma según la exigencia de la tarea. No hubo que repetir las consignas es su mayor parte comprende y sigue instrucciones fácilmente. Se muestra atento y dispuesto durante la evaluación.
B. Memoria: Su desempeño en los ítems de memoria es bastante pobre sugiriendo un nivel de deterioro en tal función. Su desempeño en memoria operativa solo muestra una capacidad de retención entre 3 y 4 ítems cuando la norma se halla alrededor de más o menos 7. Así mismo, pese a que beneficia de ayudas fonológicas y semánticas en la recuperaron de información recién aprendida evidencia poca capacidad de retención de información, recuperando apenas 2 ítems después de la aplicación, lo cual da cuenta de una capacidad de aprendizaje y codificación disminuida pero no ausente.
C: Lenguaje: El sujeto cuenta en líneas generales con un funcionamiento lingüístico apropiado. Su fluidez es acertada tanto de manera fonológica como semántica, su discurso e coherente y pertinente, no se observan parafasias, agnosia, afasia ni ninguna otra limitación lingüística. Su comprensión del lenguaje es apropiada y da cuenta de poder elaborar un discurso explicativo o casual.
D. Funciones ejecutivas: Pese a que el desempeño del sujeto fue bajo en este ítem evidencia capacidad de concentración, abstracción e implementación de estrategias en el problema propuesto. En igual medida se hace necesario profundizar en este procedimiento ya que su desempeño puede estar sesgado dada su pobre instrucción académica.
E. Calculo: El sujeto se desempeña adecuadamente, dando cuenta de capacidades aritméticas básicas (suma resta y divide con bajas cantidades exitosamente) Pese a esto su desempeño es pobre en problemas complejos.
F. habilidades viso espaciales y funciones motoras: En general coordina y dirige sus movimientos adecuadamente, no se observan ningún tipo de déficit ni en habilidad motora gruesa ni fina. Reconoce elementos generales y particulares en la percepción espacial pero tiene dificultad en la percepción de la totalidad. Su memoria viso espacial también cuenta con un déficit al recuperar únicamente elementos generales aislados.
[1]E-mail: nadagreen137@hotmail.com
Hospital Psiquiátrico Universitario del Valle, grupo de investigación Mentis en Filosofía de la mente y ciencias cognitivas, programa académico de psicología, Instituto de Psicología
Universidad del Valle (Cali-Colombia).
[2] Para protocolo completo de evaluación ver anexo 1
[3]E-mail: nadagreen137@hotmail.com
Hospital Psiquiátrico Universitario del Valle, grupo de investigación Mentis en Filosofía de la mente y ciencias cognitivas, programa académico de psicología, Instituto de Psicología
Universidad del Valle (Cali-Colombia).
[4] Aun por especificar
[5]Juan Felipe Martínez
E-mail: nadagreen137@hotmail.com
Hospital Psiquiátrico Universitario del Valle, programa académico de psicología, Instituto de Psicología
Universidad del Valle (Cali-Colombia).
